富于细胞型子宫肌瘤:是良是恶?
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——按恶性肿瘤术式扩大手术范围还是摘完瘤子后就此收手关腹下台?今天笔者就和大家分享下有关富于细胞型子宫肌瘤的点点滴滴。
有关富于细胞型子宫肌瘤
子宫平滑肌瘤是育龄期妇女的常见肿瘤, 其中大部分是良性平滑肌瘤,而平滑肌肉瘤的发病率极低<1 %。子宫富于细胞型平滑肌瘤是近年来提出的一种特殊类型的平滑肌瘤, 被认为是在典型的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之间存在着一些变异型子宫肌瘤,其发生机制及生物学行为尚不明确。富于细胞型子宫平滑肌瘤大体与普通型子宫肌瘤相似,质地较普通型肌瘤软,颜色偏黄或者棕色,其典型的病理特点为: 肿瘤组织的细胞密度远远高于周围正常的肌层组织,核分裂象<4个核分裂计数/10个高倍视野,瘤细胞丰富, 核呈梭形或卵圆形, 核染色质细小, 分布均匀, 胞浆相对减少。目前,国内外众多观点认为富于细胞是一种具体恶性增殖潜能的良性肿瘤。
临床表现
富于细胞型子宫平滑肌瘤的临床表现与普通型的子宫平滑肌瘤无明显差别,主要表现为月经改变及腹部包块。富于细胞型子宫平滑肌瘤与普通型平滑肌瘤的临床表现的不同点主要有:肌瘤直径较大,肌瘤个数一般为单发,较少合并有子宫内膜异位症和子宫腺肌症,并且多数患者是因为逐渐增大的肿瘤而进行手术治疗。富于细胞型子宫平滑肌瘤患者的盆腔疼痛或膨胀感明显低于子宫平滑肌肉瘤,肿瘤直径也明显小于子宫平滑肌肉瘤。
诊断
绝大多数的富于细胞型子宫平滑肌瘤患者无明显临床症状,仅在B 超检查时才发现。有研究发现富于细胞型子宫平滑肌瘤患者术前B 超检查以低回声团块最为常见,其次合并有变性,少数者会出现中等回声。富于细胞型子宫平滑肌瘤的诊断主要是根据术后病理学检查及免疫组织化学染色,由于其独特的病理学特点,典型的富于细胞型子宫平滑肌瘤的术后诊断并不十分困难。但是若富于细胞型子宫平滑肌瘤的病理学表现不典型,此时仅根据术后病理形态学的分析结果来诊断富于细胞型子宫平滑肌瘤是有难度的,最容易混淆的有子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肿瘤。
A:普通型平滑肌瘤;B:富于细胞型子宫平滑肌
鉴别诊断
1、子宫平滑肌肉瘤
为恶性肿瘤,其发病率较低,但其临床生物学行为恶性程度高,呈侵袭性和浸润性生长,局部复发或转移率高,5年生存率约为12%~25%。临床表现主要有子宫肿瘤短期内增大明显、阴道不规则出血、月经过多、贫血、盆腔包块。病理特点主要有:肿瘤细胞的“富于性”;肿瘤细胞核的异型性;核分裂象>5个/10个高倍视野;肿瘤细胞有坏死。至少需要满足以上2点才能诊断为子宫平滑肌肉瘤。因此,就病理特点分析,富于细胞型子宫平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤的主要区别在于核分裂象的计数。肿瘤细胞是否有坏死。但核分裂计数的主观性强,不同操作者计数上有一定差异,并且组织的保存情况及切片的厚度也影响着核分裂计数,有时核分裂与核变性、核固缩,核碎裂等难鉴别,因此,依靠病理切片检查进行诊断有困难时,可以采用免疫组织化学染色法辅助鉴别诊断。雌激素及孕激素受体在子宫平滑肌肉瘤中的表达低于富于细胞型子宫平滑肌瘤。Ki-67 和PCNA 是与细胞增殖相关的核抗原,其在子宫平滑肌肉瘤中的表达明显高于正常子宫肌层及富于细胞型子宫平滑肌瘤。α平滑肌肌动蛋白在子宫平滑肌肉瘤的表达的阳性率较在富于细胞型子宫平滑肌瘤低,将其与Ki-67 结合来鉴别子宫平滑肌肉瘤和良性平滑肌瘤其准确率达95%以上。
2、子宫内膜间质肿瘤
子宫内膜间质肿瘤分为子宫内膜间质结节、子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤。由于富于细胞型子宫平滑肌瘤和子宫内膜间质肿瘤均来源于间叶组织,它们在细胞学和形态学结构上有很大的相似性,因此,两者极易混淆。从大体上看,两者切面都柔软,颜色偏黄或者棕黄色。镜下,两者的肿瘤细胞密度均高于正常肌层,肿瘤血管有增多并且肿瘤边界不规则。但是即使是低度恶性的子宫内膜间质肉瘤术后也会转移和复发,而富于细胞型平滑肌瘤绝大多数为良性肿瘤。两者的病理特点主要有以下不同: ①富于细胞型子宫平滑肌瘤的血管为厚壁并且增粗的大血管,而子宫内膜间质肿瘤为薄壁管径小的动脉,但有时在子宫内膜间质肿瘤的周边,特别是与正常肌层交界处可见厚壁粗大的血管; ②富于细胞型子宫平滑肌瘤肿瘤细胞成束状排列生长,可见裂隙,并且缺乏泡沫组织。子宫内膜间质肉瘤呈舌状浸润邻近正常肌壁,具有泡沫样组织细胞。当单凭病理形态学难以明确诊断时,免疫组织化学染色可以辅助鉴别诊断。CD10 可作为正常子宫内膜间质和子宫内膜间质肿瘤的特异性指标。在正常的子宫内膜间质和子宫内膜间质肿瘤中,CD10 为阳性表达,而在富于细胞型子宫平滑肌瘤中为阴性或局灶性阳性表达。因此,可被用于鉴别子宫内膜间质肿瘤和富于细胞型子宫平滑肌瘤。
高危因素
1、肌瘤直径
肌瘤最大直径≥5cm者患富于细胞型子宫平滑肌的可能性较高,故肌瘤较大时要考虑富于细胞型子宫平滑肌的可能。肌瘤大小与肌瘤细胞平滑肌细胞增殖有关。增殖期细胞特异性表达的核抗原Ki-67 在富于细胞型子宫平滑肌组织中的表达阳性率有上升趋势,而富于细胞型子宫平滑肌的发生与肌瘤细胞增殖能力增加有关。
2、年龄
子宫平滑肌瘤对雌激素的高度敏感在其发病机制中具有重要地位,肌瘤组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)含量高于子宫正常肌层组织。女性在生殖晚期对调控子宫肌瘤生长的激素和生长因子更敏感,在持续雌、孕激素刺激下,子宫肌瘤增殖能力增强,促进富于细胞型子宫平滑肌发生。因此,随着年龄增长,尤其对于逸40 岁妇女,富于细胞型子宫平滑肌发生率较高。
3、术前超声血流信号
富于细胞型子宫平滑肌大多有丰富的血供,血流信号明显丰富于普通型平滑肌瘤,且60. 78% 以上呈火球样血流信号,29. 85%呈星、条或网状分布,只有极少部分无或少量血流信号。
子宫富于细胞性平滑肌瘤经阴道CDFI图
治疗
富于细胞型子宫平滑肌瘤的治疗一般以手术为主。根据患者年龄,生育要求,全身状况及术中冷冻切片情况决定采用子宫肌瘤剥除术或全子宫切除等。绝大多数学者认为富于细胞型子宫平滑肌瘤为良性肿瘤,理论上其治疗原则可与普通的子宫平滑肌瘤相同,不需在术后补充放、化疗。临床上对于术前超声血流信号呈火球样、星、条或网状分布,尤其年龄逸40 岁、肌瘤最大直径大于5cm 的患者,应用腹腔镜治疗应慎重,同时需加强术后随访。如果富于细胞型子宫平滑肌瘤具有类似于交界性肿瘤的特点,那么,即使患者已行全子宫切除术,术后也需要进行严密的随访。
预后及随访
富于细胞型子宫平滑肌瘤的治愈率为70%以上,尽管多数学者认为富于细胞型子宫平滑肌瘤同普通的子宫平滑肌瘤一样预后良好。但是也有研究发现富于细胞型子宫平滑肌瘤具有转移及复发等恶性生物学行为倾向。有人报道1 例富于细胞型子宫平滑肌瘤患者行全子宫切除,术后8 年发展为腹膜播散性子宫肌瘤,将最大的结节切除,病理示富于细胞型肌瘤,随访1 年后再次复发,肿瘤迅速增长,最终行手术治疗病理诊断为子宫平滑肌肉瘤。因此,对于复发型的富于细胞型子宫平滑肌瘤或短期内生长较为迅速的富于细胞型子宫平滑肌瘤应该首先手术治疗,并且应该加强术后的随访。
所以,对于术中冰冻回报提示富于细胞型病理类型的子宫平滑肌,可以先关腹啦,然后等术后最终病理结果,如果有异常病理科会做进一步免疫组化的实验,一般不会有太大问题~不要忘记加强术后随访,尤其对于术后复发者的治疗态度要积极些!
参考文献
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