维生素D吃多了怎么办
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维生素D吃多了怎么办?维生素D能多吃吗?维生素D多吃了有副作用吗?维生素D中毒在我国常见吗?维生素D中毒如何诊断及治疗?
维生素D缺乏是一个世界范围内的公共健康问题,据估计全世界大约30%~50%的儿童和成人存在维生素D缺乏。吴光驰等研究表明,我国总体维生素D缺乏率39.3%,北方比南方发病率高,北方地区冬季新生儿普遍存在维生素D缺乏。
近年来,大众对维生素D缺乏的危害认识得越来越深入,合理补充维生素D对于婴儿生长发育有着不可替代的益处,对儿童生长发育、内分泌及免疫方面的影响具有不可忽视的作用。婴幼儿作为维生素D缺乏的高危人群,生后常规补充维生素D已成为共识。美国儿科学会推荐,对于足月儿生后即开始补充维生素D 400IU,直到青春期。
随着人们对补充维生素D缺乏的重视,维生素D补充过多导致中毒的案件屡有报道,尽管发生率不高,医务工作者普遍缺乏足够认识,处理不到位或矫枉过正在临床并不少见。
1维生素D过量服用的案例
一个案例,描述如下“3月大的宝宝吃维生素D3过量,一次性吃了36000 IU的维生素D3。然后在急诊洗胃,一入院出现气促,呻吟,循环欠佳,很快上了呼吸机,拍了片子是肺炎,予抗感染治疗……”
进一步追问,得知患儿血钙1.1 mmol/L左右,服药3天后查血25-(OH)D为22.4 nmol/L。那么,问题来了,临床遇到这种维生素D服用过量的案例怎么处理?该患儿是否为维生素D中毒?维生素D中毒在我国常见吗?维生素D中毒如何诊断及治疗?
2该患儿是否为维生素D中毒?
目前,对于维生素D中毒定义的浓度水平还没有完全达成共识。美国内分泌学会认为25(OH)D浓度超过375 nmol/L为维生素D中毒,并伴随维生素D升高相关的高钙血症或高钙尿症以及降低的甲状旁腺激素(PTH)。有专家共识认为,为了安全起见,共识采用更加保守的标准:血清25-(OH)D浓度超过250 nmol/L且伴有血钙升高以及PTH降低为维生素D中毒。
2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为,血清25-(OH)D>250 nmol/L为维生素D过量,而>375 nmol/L为维生素D中毒;维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。当血钙>3 mmol/L,并有大量食用维生素D病史时,高度怀疑维生素D中毒。
从上述三个权威的维生素D中毒的定义来看,维生素D中毒包括过量服用史、血清25-(OH)D和高钙血症,显然案例中的患儿都没有达到维生素D中毒的程度。由于患儿服用的剂量相当于90天的生理需要量,属于超剂量服用,患儿是否会出现延迟中毒的现象呢?
3过量服用维生素D是否会出现延迟中毒的现象呢?
重视病理生理,明确机制,方能掌舵转归。我们知道,维生素D3经过肠道吸收进入淋巴系统,成为乳糜微粒,继而入血。此时维生素D是没有活性的,在肝脏25羟化酶作用下羟化为25-(OH)D,这是维生素D的主要循环形式,也是临床诊断维生素D缺乏或过量与否的指标。
特别值得一提的是,由于维生素D属于脂溶性维生素,可在人体脂肪组织储存,半衰期大约2个月,这也是维生素D中毒所致的高钙血症常难以缓解或在短期内反复出现的原因。换句话说,该患儿也可能存在维生素D3服用过量,而吸收了的维生素D尚未完全转化为25-(OH)D,1,25-(OH)2D。也就是说,过量服用维生素D有可能会出现延迟中毒的现象。但并不意味着该患儿可能出现延迟中毒的现象。那么,患儿服用3.6万IU的维生素D是否会引起中毒呢?
4婴儿维生素D中毒的剂量如何?
在动物研究中,维生素D中毒剂量为2万IU/kg,致死剂量为35万/kg;在人类,半致死剂量为84万IU/kg。当维生素D摄入总量达到24万~45万IU时,可使血钙升高至14 mg/dl,导致维生素D中毒。
有报道认为,每日摄入2.5万IU维生素D,25-(OH)D浓度高于350 nmol/L时,血钙会明显升高,有维生素D中毒的风险。而在一篇报道中,由于母亲误读了维生素D说明书,将400 IU/滴理解为400 IU/ml,导致婴儿每日摄入14400 IU维生素D长达4个月,从而出现呕吐、脱水、厌食等维生素D中毒的症状,检测其血清25-(OH)D浓度超过375 nmol/L。有研究显示,维生素D中毒剂量有较大的个体差异,此外还可能与维生素D吸收时间与实验室评估的时间长度不等有关。
事实上,对于活动期佝偻病,我国儿保专家采用的口服或肌注维生素D 20~30万U,间隔一个月,可以再给2~3次。维生素D治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年,全国广泛使用,未见有维生素D中毒的报道。吴光驰等研究更是证实,口服维生素D 30万U治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。
当然,上述大剂量维生素D是针对佝偻病活动期的患儿,而不适用于正常儿童。尽管如此,无论是国内还是国外报道的维生素D中毒病例,其一次性使用剂量均在20万IU或以上。从上述资料可以发现,患儿服用的维生素D仅为3.6万 IU,发生中毒的可能性不高。
5为什么不同年龄和体重儿童维生素D的推荐摄入量相同?
我们知道,儿童用药是依据年龄和体重来计算的,不同体重患儿采用不同的药量进行治疗。但是,细心的你可能会发现,我们的维生素D是采用“一视同仁”的方法,即补充固定的生理需要量(400 IU/d),而不论年龄和体重。甚至,对于早产/低体重、双胎婴儿的推荐摄入量更高(800~1000IU/d)。这是为什么呢?
首先,维生素D是营养素而不是药品;其次,维生素D是脂溶性维生素,摄入后,可储存在脂肪等细胞,机体需要时会释放出来;再次,越是小年龄的婴幼儿或早产儿,对维生素D的需要量越大。
那么,婴幼儿维生素D可耐受的上限值(UL)是多少呢?2011年,美国医学研究所评估了维生素D可耐受的上限值,他们认为:对于0~1岁婴儿,每日摄入1000IU维生素D不会出现高钙血症、高钙尿症以及异位钙化的风险。此外,值得一提的是,UL不是目标摄入量,而是摄入量一旦超过UL值,潜在的有害风险就会增加,应引起重视,应监测血清25-(OH)D水平。
那么,患儿虽然中毒的可能性不高,患儿什么时候应该恢复补充维生素D呢?临床上,经常有家长会问,如果漏服维生素D,次日可否补回来。由于维生素D服用后可储存在体内,因此对于漏服的情况次日是可以补服的。同理,患儿过量服用维生素D,可储存在体内,可在今后一段时间内停服维生素D。而至于何时再次开始补充生理需要量,建议监测血25(OH)D水平来调整。
全国佝偻病防治科研协作组提出的维生素D预防佝偻病的剂量是:婴儿期每日1次服400~800IU或每月1次服维生素D 5万U或10万U,或每季1次服维生素D15万或30万。案例中,患儿误服维生素D 3.6万U,只需要停服<1个月的维生素D即可,而无需特殊干预。
6维生素D中毒的诊断
维生素D中毒早期缺乏特异的临床症状,常见有厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等。由于维生素D中毒与缺乏的症状重叠,故实验室检查对维生素D中毒诊断显得尤其重要。
如前所述,目前对于维生素D中毒的血清25-(OH)D水平仍有争议,但大多数认为当血清25-(OH)D>250 nmol/L时为维生素D过量;25-(OH)D>375 nmol/L时为维生素D中毒。但也有研究支持,只有血清25-(OH)D>600 nmol/L时才导致游离1,25(OH)2D升高,并进而引起血钙升高;甚至有建议血清25-(OH)D>750 nmol/L时才诊断维生素D中毒。
维生素D营养情况/判断标准
维生素D严重缺乏/20~25nmol/L
维生素D缺乏/25~50 nmol/L
维生素D不足/60~75 nmol/L
维生素D理想水平/75~250 nmol/L
维生素D过量/250~375 nmol/L
维生素D中毒/>375 nmol/L
维生素D中毒的表现实际上就是高钙血症的临床症状,如心律失常、异位钙化、神经系统抑制等。因此,血钙浓度>3mmol/L是高钙血症的诊断依据,也是诊断维生素D中毒的必备试验指标。来源:2010年《儿童微量营养素缺乏防治建议》维生素D营养的判断标准
血钙升高也必然导致尿钙排泄增加,甚至在血钙上升以前,尿钙就已升高。因此,高钙尿症可能是一个更敏感的反映维生素D过量或中毒的指标,但导致尿钙升高的因素是多种多样的。尿钙/肌酐比值>1 mmol/L时为高钙尿症。
临床诊断维生素D中毒应具备以下条件:
■ 病史:大剂量补充维生素D病史;
■ 非特异性临床症状:厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等;
■ 必要的实验室检查:25-(OH)D>375 nmol/L;血钙>3 mmol/L;
■ 其他的辅助检查:尿钙、骨骼X线、B超;
对于无法检测血清25(OH)D的基层医院,可以在获得大剂量使用维生素D病史以及血钙>3 mmol/L时,高度怀疑维生素D中毒可能。
7我国普遍存在过度诊断维生素D中毒
2004年吴光驰等就之前30年我国维生素D中毒病例177例进行了相关分析,提出某些仅以临床症状为依据,而无血清钙升高的维生素D中毒病例的诊断值得商榷。2004年后,我国文献报道的维生素D过量或中毒病例更多,其中部分病例的诊断依据明显不足。过度诊断维生素D中毒可能妨碍临床正确使用维生素D补充剂。
我国著名的儿童保健专家盛晓阳教授分析了2004年1月至2010年5月我国维生素D中毒的报道,检索到17篇,共11篇病例报告进入分析,整理出维生素D过量或中毒病例475例。报道中主要诊断依据是大剂量维生素D使用病史以及临床表现,仅209例测定了血清25(OH)D,93例测定了血钙;其他诊断依据为高钙尿症、肾脏B超和骨骼X线等。
分析显示,在报道的全部475例病例中,只有23例(4.8%)符合维生素D中毒诊断;17例(3.6%)明确存在维生素D过量,并可能有少数维生素D中毒病例;234例(49.3%)提供资料不全,无法肯定诊断,但可能有部分维生素D中毒病例;还有201例(42.3%)则缺乏必要的诊断依据,不符合维生素D中毒诊断。“也就是说,我国文献报道的维生素D中毒至少有90%以上的病例值得商榷,而临床实际可能更高。”
8婴儿维生素D中毒的治疗
综上所述,维生素D中毒在临床并不多见,即使存在过度服用维生素D的情况,也很少引起维生素D中毒,而我国对维生素D中毒常存在过度诊断的情况。尽管如此,我们依然需要了解维生素D中毒的治疗。
(1)祛除病因:立即停服维生素D,低钙低磷饮食,维生素D水平可随时间逐渐下降,大约需要几周时间。监测25(OH)D及血钙水平。
(2)补液利尿:治疗高钙血症最常用的是静脉滴注生理盐水,增加肾小球滤过率以及钙的排除。可与利尿剂联合应用。值得一提的是噻嗪类利尿剂可提高远端小管对钙的重吸收,会进一步加重高钙血症,应避免使用。
(3)糖皮质激素及降钙素:对于有症状的高钙血症,如果水化及利尿剂应用后症状仍持续存在,可应用糖皮质激素以及降钙素。糖皮质激素抑制肾对钙的重吸收,同时抑制1,25(OH)2D的产生和活性,从而降低肠道对于钙的吸收。降钙素可抑制破骨细胞活性,减少骨的重吸收,但由于应用后出现降钙素受体下调,影响效果,故主要体现给予首次剂量后的48小时之内。
(4)磷酸盐:在维生素D中毒的患者中,骨吸收是增加的,骨吸收抑制剂药物被应用于临床。阿伦磷酸钠、氨羟二磷酸二钠等磷酸盐,可成功降低维生素D中毒的血钙浓度。在婴儿维生素D中毒的研究中,口服阿伦磷酸钠能迅速将血钙浓度降到正常水平,较泼尼松的疗程缩短了4倍。氨羟二磷酸二钠也被认为是安全有效的,可缩短病程,从而有效减少肾脏钙沉着症的发生,均可作为治疗维生素D中毒的一线药物。
(5)血液透析:对上述治疗无效且威胁生命的高钙血症,可采取血液透析的办法,尤其适用于急性或慢性肾衰竭或高钙血症的危险期,但在婴幼儿较少应用。
【参考文献】
中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志,2010(7):502~509
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